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がんばりっこ仲間登録について
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がんばりっこのお名前／よみがな（ニックネーム等不可）

性別
男女その他（双子以上の場合など）

生まれた年（平成○年）

出生週数（○週○日）

出生体重（○ｇ）

☆生まれた病院・通っている病院/療育
※お住まいと別の都道府県の場合は都道府県名等も入力して下さい。

使用します）
頭・脳目耳口手足呼吸器心臓・血管消化器泌尿器摂食障害難病小児がん奇形染色体異常肢体不自由発達・精神・学習 遅滞/障害未熟児その他

☆障害／持病／手術歴など、詳細について（自由記入）

お空のがんばりっこ掲載希望の方：お空へ旅立った年（平成○年）をご記入ください。

プロフィール写真（掲載希望される方のみ※お子さんだけ、親子、家族写真、何でもＯＫです）

個人ブログＵＲＬ（営利目的でないもの）

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上記の☆印が付いている項目を登録者の皆さんへご紹介します。

①ここに記入頂いた内容は、がんばりっこ仲間が登録者情報として管理します。
②登録者同士のトラブルには一切責任は持てません。
③メールアドレス変更／引っ越しされた際にはご連絡下さい。
④チラシ掲示・配布にご協力いただく方は、チラシ掲示完了後ご連絡ください。ホームページにて、掲示場所を皆さんにお伝えします。

了承の場合のみ、下ボックスへチェックお願いします。（了承頂けないと登録完了しません。）

了承します

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