未熟児・病児・障害児親と応援団の広場

妊婦☆登録フォーム

「仲間になるのにお金を発生させたくない!」との思いで、年会費や紹介料はありません。
がんばりっこ仲間登録の際には、nextAでの商品購入制とし、活動資金とさせていただいています。
ご協力、よろしくお願いいたします。
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nextAはがんばりっこ仲間が運営するネットショップです。
がんばりっこ仲間グッズや仲間が制作したアクセサリーなどを販売しています。
すべて数量限定です。お気に入りの一品と出会えますように★
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☆お名前/よみがな(ニックネーム等不可)

郵便番号(〒000-0000)

☆住所(番地までご記入下さい)

電話番号

☆メールアドレス(携帯アドレス登録の場合、パソコンからのメール受信拒否設定をされている方は、メールを受け取ることができなくなる可能性があります。パソコンアドレスの登録もしくはパソコンメール受信設定をおススメします。)

☆出産予定日(平成○年○月○日 帝王切開予定etc・・・)

☆出産予定病院

☆診断を受けた病院

☆今の状況について選択してください。
胎児に病気の可能性がある胎児に障害の可能性がある早産になる可能性があるその他

☆上記で選択された状況の詳細を、可能な範囲で教えてください。

☆胎児に兄妹がいらっしゃる場合は、性別と生年月日を教えて下さい。

☆出会いたい方の項目を選んで下さい。(複数可)
現在同じような状況の人過去に同じような経験がある人週数が近い出産予定日が近い住んでいる所が近い先輩ママ色んな人と仲良くなりたい

☆がんばりっこ仲間の皆さんへメッセージ

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上記の☆印が付いている項目を登録者の皆さんへメールにて送信してご紹介します。(住所は○県○市までのお伝えです)

①ここに記入頂いた内容は、がんばりっこ仲間が登録者情報として管理します。
②登録者同士のトラブルには一切責任は持てません。
③メールアドレス変更/引っ越しされた際にはご連絡下さい。

了承の場合のみ、下ボックスへチェックお願いします。(了承頂けないと登録完了しません。)
了承します

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