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資格等お持ちの方はご記入ください。

専門やこれまでの経歴をご記入ください。

応援団としてご協力頂ける内容をお聞かせ下さい。

がんばりっこ仲間への要望・質問・メッセージetc...

ホームページ内「がんばりっこ仲間応援団紹介」へお名前と勤務先の掲載は可能でしょうか？
可不可写真掲載も可能な方は、写真データをお願いします。

FB使用されていますか？
使用しています使用していません使用したいと思っています

ＦＢ使用の方はＦＢページＵＲＬをご記入ください（必須）

チラシ掲示・配布に協力できますか？
協力できます協力できません

チラシについて“協力できます”と回答いただいた方は以下①～④にご記入ください。

①チラシ必要枚数

①チラシ必要枚数

②送付先（登録者名と異なる場合はご記入ください）

③送付先住所(登録住所と異なる場合はご記入ください）

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※専門職従事者については、登録会員へ一斉メール送信にてのご紹介は行いません。

①チラシ掲示完了の際には、ご連絡ください。ホームページにて、皆さんにお伝えします。
②ここに記入頂いた内容は、がんばりっこ仲間が専門職従事者登録者情報として管理します。
③登録者とのトラブルには一切責任は持てません。問題発生なきようご協力お願いします。
④登録内容に変更があった際には、ご連絡ください。

了承の場合のみ、下ボックスへチェックお願いします。（了承頂けないと登録完了しません。）
了承します

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