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フルネーム名のみ（姓なし）イニシャル

イニシャルを選択された方はご記入ください

性別
男女

生年月日（平成○年○月○日）

現在の年齢・月齢

産まれた週数（○週○日）

出生体重（ｇ）／身長（ｃｍ）

住んでいる（いた）県

以下①～⑧について、できるようになったとき（月齢）を教えてください
①首のすわり
②寝返り
③おすわり
④はいはい
⑤つかまり立ち
⑥つたい歩き
⑦ひとり歩き
⑧発語：ママやブーブーなど意味のある言葉を言えるようになった頃

こどもを見ていて気になっていたこと／心配だったこと／そのときどうしたか

＜障害が見つかってからのこと＞

障害名

障害が判ったきっかけ

診断された病院

診断を受け、心配や不安だったこと。そのとき誰に相談しましたか。

診断を受けてから今に至るまでの心の変化を教えてください。

メッセージ（障害があると診断されたがんばりっこ親へのメッセージ、嬉しいです）

写真（お子さんの写真や親子・家族写真等、掲載可能な写真をお願いします）

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ご記入いただいた内容は、がんばりっこ仲間が管理し、がんばりっこ仲間公式ホームページへ掲載、全国のNICU・小児科のある病院等へ設置します。

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