がんばりっこ仲間にご登録いただいていますか？ 未登録の方は、がんばりっこノート記入できません。 登録後にご協力いただけたら嬉しいです。登録については「登録・お問い合わせ」をご覧ください。
☆☆☆☆☆
がんばりっこのお名前（ふりがな）※本名を正しく書いてください
閲覧用・ネット上でのがんばりっこ名記載 フルネーム名のみ（姓なし）イニシャル
イニシャルを選択された方はご記入ください
性別 男女
生年月日（平成○年○月○日）
現在の年齢・月齢
産まれた週数（○週○日）
出生体重（ｇ）／身長（ｃｍ）
住んでいる（いた）県
以下①～⑧について、できるようになったとき（月齢）を教えてください ①首のすわり ②寝返り ③おすわり ④はいはい ⑤つかまり立ち ⑥つたい歩き ⑦ひとり歩き ⑧発語：ママやブーブーなど意味のある言葉を言えるようになった頃
こどもを見ていて気になっていたこと／心配だったこと／そのときどうしたか
＜障害が見つかってからのこと＞
障害名
障害が判ったきっかけ
診断された病院
診断を受け、心配や不安だったこと。そのとき誰に相談しましたか。
診断を受けてから今に至るまでの心の変化を教えてください。
メッセージ（障害があると診断されたがんばりっこ親へのメッセージ、嬉しいです）
写真（お子さんの写真や親子・家族写真等、掲載可能な写真をお願いします）
ご記入いただいた内容は、がんばりっこ仲間が管理し、がんばりっこ仲間公式ホームページへ掲載、全国のNICU・小児科のある病院等へ設置します。
今後の「がんばりっこノート」記入へご協力いただけますか？ 協力します協力できません
☆☆☆☆☆ 下記、”著作権譲渡に関する同意”をお読みになり、同意していただける場合は「同意する」にチェックをお願いします。（同意いただけないと送信できません）
※著作権譲渡に関する同意※ ここに記入した「がんばりっこノート（旧Nノート）」について、著作権を「がんばりっこ仲間」に譲渡する。（書籍化する権利、電子メディア化する権利、web上に掲載する権利、翻訳権、翻案権、二次的著作物の利用権を含む） 「がんばりっこノート」に関する著作物による収益が生じた場合、その収益は「がんばりっこ仲間」のものとする。
著作権譲渡に関する内容に同意します
