未熟児・病児・障害児親と応援団の広場

がんばりっこノート(病気が見つかるまで~見つかってからのこと)

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性別

生年月日(平成○年○月○日)

現在の年齢・月齢

産まれた週数(○週○日)

出生体重(g)/身長(cm)

住んでいる(住んでいた)県

産まれてから病気が診断されるまでの成長の様子や健康状態(よく熱を出した、下痢しやすかったetc・・・)

診断された病院

病名

診断された時のこと(入院/手術/治療)

診断を受け、心配や不安だったこと。そのとき誰に相談しましたか。

診断を受けてから今に至るまでの心の変化を教えてください。

メッセージ(病気と診断されたがんばりっこ親へのメッセージ、嬉しいです)

写真(お子さんの写真や親子・家族写真等、掲載可能な写真をお願いします)

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ご記入いただいた内容は、がんばりっこ仲間が管理し、がんばりっこ仲間公式ホームページへ掲載、全国のNICU・小児科のある病院等へ設置します。

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ここに記入した「がんばりっこノート(旧Nノート)」について、著作権を「がんばりっこ仲間」に譲渡する。(書籍化する権利、電子メディア化する権利、web上に掲載する権利、翻訳権、翻案権、二次的著作物の利用権を含む)
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