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性別
男女

生年月日（平成○年○月○日）

現在の年齢・月齢（修正月齢）

在学時に住んでいる（いた）県

お世話になっている（なった）小学校／特別支援学校等

お世話になっている（なった）療育／その他

在学時の病気／手術歴／障害／療育

入学前に心配や不安だったこと。そのとき誰に相談しましたか？

入学して心配や不安だったこと。そのとき誰に相談しましたか？

入学して嬉しかったこと

メッセージ（これから小学校等へ入学するがんばりっこ親へのアドバイスも嬉しいです）

この時期の写真（お子さんの写真や親子・家族写真等、掲載可能な写真をお願いします）

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以上ご記入いただいた内容は、がんばりっこ仲間が管理し、がんばりっこ仲間公式ホームページへ掲載、全国のNICU・小児科のある病院等へ設置します。

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”妊娠～NICU入院中”へ記入済み（もしくはＮＩＣＵ卒ではない）です”退院後の生活”へ記入済み（もしくはＮＩＣＵ卒ではない）です”入園～園生活”へ記入済みです

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ここに記入した「がんばりっこノート（旧Nノート）」について、著作権を「がんばりっこ仲間」に譲渡する。（書籍化する権利、電子メディア化する権利、web上に掲載する権利、翻訳権、翻案権、二次的著作物の利用権を含む）
「がんばりっこノート」に関する著作物による収益が生じた場合、その収益は「がんばりっこ仲間」のものとする。

著作権譲渡に関する内容に
同意します

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