未熟児・病児・障害児親と応援団の広場

がんばりっこノート(NICU退院後の生活)記入フォーム

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生年月日(平成○年○月○日)

現在の年齢・月齢(修正月齢)

退院後に生活した県

退院後のかかりつけ病院

退院後の生活時での病気/手術歴/障害/療育

退院するにあたって心配や不安だったこと。そのとき誰に相談しましたか?

退院後心配や不安だったこと。そのとき誰に相談しましたか?

退院後嬉しかったこと

メッセージ(今だから言える、”こうすればよかったな”も嬉しいです)

退院後の写真(お子さんの写真や親子・家族写真等、掲載可能な写真をお願いします)

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以上ご記入いただいた内容、写真は、がんばりっこ仲間が管理し、がんばりっこ仲間公式ホームページへ掲載、全国のNICU・小児科のある病院等へ設置します。

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※著作権譲渡に関する同意※
ここに記入した「がんばりっこノート(旧Nノート)」について、著作権を「がんばりっこ仲間」に譲渡する。(書籍化する権利、電子メディア化する権利、web上に掲載する権利、翻訳権、翻案権、二次的著作物の利用権を含む)
「がんばりっこノート」に関する著作物による収益が生じた場合、その収益は「がんばりっこ仲間」のものとする。

著作権譲渡に関する内容に
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