未熟児・病児・障害児親と応援団の広場

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お空☆登録フォーム

「仲間になるのにお金を発生させたくない!」との思いで、年会費や紹介料はありません。
がんばりっこ仲間登録の際には、nextAでの商品購入制とし、活動資金とさせていただいています。
ご協力、よろしくお願いいたします。
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nextAはがんばりっこ仲間が運営するネットショップです。
がんばりっこ仲間グッズや仲間が制作したアクセサリーなどを販売しています。
すべて数量限定です。お気に入りの一品と出会えますように★
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お空のがんばりっこ☆登録フォーム


☆印が付いている項目を登録者の皆さんへメール送信にてご紹介します。
(住所は○県○市までのお伝えです)

☆お名前(保護者)/よみがな(ニックネーム等不可)

郵便番号(〒000-0000)

☆都道府県

住所(市区町村以降、番地まで記入してください)

電話番号

☆メールアドレス
 ※携帯アドレスでパソコンからのメール受信拒否設定をされている方は、
  メールを受け取ることができなくなる可能性があります。
  パソコンアドレスの登録もしくはパソコンメール受信設定をおススメします。

☆がんばりっこ(子供)お名前/よみがな(ニックネーム等不可)

☆性別
男の子女の子その他(性別不明・双子以上の場合自由記入)

☆生年月日(平成or昭和○年.○月○日)

☆出生週数(○週○日)

☆出生体重(○g)

☆生まれた病院・お世話になった病院/療育(〇〇県・XX病院)

☆お空に旅立った日(平成or昭和○年.○月○日)

☆がんばりっこに兄妹がいらっしゃる場合は、性別と生年月日を教えて下さい。

☆出会いたい方の項目を選んで下さい。(複数可)
出生週数が近い出生体重が近い産まれた年が近いお空に旅立った理由が同じ住んでいる所が近い先輩ママ色んな人と仲良くなりたい

☆お空に旅立った理由について

☆がんばりっこ仲間登録者の皆さんへメッセージ

がんばりっこ仲間への要望・質問・メッセージetc...

がんばりっこ仲間ホームページ内の登録者のみが閲覧できる“登録者紹介”への掲載を希望しますか?
※がんばりっこの下のお名前・病名/障害名・出生体重・出生週数・生まれた年・写真・メールアドレス・個人ブログURLの掲載です。
はいいいえ

プロフィール写真(登録者紹介について“はい”とお答えの方のみ※お子さんだけ、親子、家族写真、何でもOKです)

個人ブログURL(営利目的でないもの)

がんばりっこノート記入に協力いただけますか?(詳しくは「がんばりっこノートとは」をお読み下さい)
協力します協力できません

FB使用されていますか?
使用しています使用していません使用したいと思っています

FB使用の方はFBページURLをご記入ください(必須)

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上記の☆印が付いている項目を登録者の皆さんへメールにて送信してご紹介します。
(住所は○県○市までのお伝えです)

①ここに入力頂いた内容は、がんばりっこ仲間が登録者情報として管理します。
②登録者同士のトラブルには一切責任は持てません。
③メールアドレス変更/引っ越しされた際にはご連絡下さい。

取扱いについて了承します ●取扱いについてご了承いただけない場合、登録が完了しません。

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