未熟児・病児・障害児親と応援団の広場

ご本人(高校生以上可)☆登録フォーム

「仲間になるのにお金を発生させたくない!」との思いで、年会費や紹介料はありません。
がんばりっこ仲間登録の際には、nextAでの商品購入制とし、活動資金とさせていただいています。
ご協力、よろしくお願いいたします。
.・☆・.☆.・☆・.☆.・☆・.☆.・☆・.☆.・☆・.☆.・☆・.☆

nextAはがんばりっこ仲間が運営するネットショップです。
がんばりっこ仲間グッズや仲間が制作したアクセサリーなどを販売しています。
すべて数量限定です。お気に入りの一品と出会えますように★
.・☆・.☆.・☆・.☆.・☆・.☆.・☆・.☆.・☆・.☆.・☆・.☆

ご本人☆登録フォーム


☆お名前/よみがな(ニックネーム等不可)

郵便番号(〒000-0000)

☆住所(番地までご記入下さい)

電話番号

☆メールアドレス
※携帯アドレス登録の場合、パソコンからのメール受信拒否設定をされている方は、
 せっかくのメールを受け取ることができなくなる可能性があります。
 パソコンアドレスの登録もしくはパソコンメール受信設定をおススメします。

☆性別

☆生年月日(平成or昭和○年.○月○日)

☆出生週数(○週○日)

☆出生体重(○g)

☆生まれた病院・通っている病院/療育等

☆出会いたい方の項目を選んで下さい。(複数可)
出生週数が近い出生体重が近い産まれた年が近い同じ様な障害の方同じ様な病気の方住んでいる所が近い色んな人と仲良くなりたい

☆障害/持病/手術歴について

☆がんばりっこ仲間の皆さんへメッセージ

がんばりっこ仲間への要望・質問・メッセージetc...

FB使用されていますか?
使用しています使用していません使用したいと思っています

FB使用の方はFBページURLをご記入ください(必須)

☆☆☆☆☆

上記の☆印が付いている項目を登録者の皆さんへメールにて送信してご紹介します。
(住所は○県○市までのお伝えです)

①ここに記入頂いた内容は、がんばりっこ仲間が登録者情報として管理します。
②登録者同士のトラブルには一切責任は持てません。
③メールアドレス変更/引っ越しされた際にはご連絡下さい。

了承の場合のみ、下ボックスへチェックお願いします。(了承頂けないと登録完了しません。)
 了承します

☆☆☆☆☆

nextA商品購入<こちら>から♪

  • このエントリーをはてなブックマークに追加
  • LINEで送る
  • facebook
  • twitter
Copyright © がんばりっこ仲間 All Rights Reserved.
Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.