未熟児・病児・障害児親と応援団の広場

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対象児親☆登録フォーム

「がんばりっこ仲間登録に、登録料発生させたくない!」との思いで、
がんばりっこ仲間登録の際には、nextAでの商品購入制とさせて頂いています旨ご協力ください。

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nextAはがんばりっこ仲間が運営するネットショップです。
がんばりっこ仲間グッズや仲間が制作したアクセサリーなどを販売しています。
すべて数量限定です。お気に入りの一品と出会えますように★
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☆お名前(保護者)/よみがな(ニックネーム等不可)

郵便番号(〒000-0000)

☆都道府県 

市区町村以降(番地、アパート等部屋番号まで正しくご記入下さい)

電話番号

☆メールアドレス
※携帯アドレス登録の場合、パソコンからのメール受信拒否設定をされている方は、せっかくのメールを受け取ることができなくなる可能性があります。パソコンアドレスの登録もしくはパソコンメール受信設定をおススメします。

☆がんばりっこ(子供)お名前/よみがな(ニックネーム等不可)

☆性別
男の子女の子その他(双子以上の場合など)

☆生年月日(平成or昭和○年.○月○日)

☆出生週数(○週○日)

☆出生体重(○g)

☆生まれた病院・通っている病院/療育
 ※お住まいの都道府県と異なる場合、都道府県名等もご記入ください。

☆がんばりっこに兄妹がいらっしゃる場合は、性別と生年月日を教えて下さい。

☆出会いたい方の項目を選んで下さい。(複数選択可)
出生週数が近い出生体重が近い産まれた年が近い同じ様な障害の方同じ様な病気の方住んでいる所が近い先輩ママ色んな人と仲良くなりたい

☆病気・障害(複数選択可/登録者紹介ページのカテゴリに使用します。)
頭・脳手足呼吸器心臓・血管消化器泌尿器難病摂食障害小児がん奇形染色体異常肢体不自由発達・精神・学習 遅滞/障害未熟児その他

☆障害/持病/手術歴について(自由記入)

☆がんばりっこ仲間の皆さんへメッセージ

がんばりっこ仲間への要望・質問・メッセージetc...

☆HP紹介ページ用プロフィール写真 ※お子さんだけ、親子、家族写真、何でもOKです

個人ブログURL(営利目的でないもの)

   

   

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がんばりっこノート記入に協力いただけますか?(詳しくは「がんばりっこノートとは」をお読み下さい)
協力します協力できません

チラシ掲示・配布に協力いただけますか?
協力できます協力できません

チラシについて“協力できます”と回答いただいた方は以下①~④にご記入ください。

①チラシ必要枚数

②カードタイプ必要枚数

③送付先(登録者名と異なる場合はご記入ください)

④送付先住所(登録住所と異なる場合はご記入ください)

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上記の☆印が付いている項目を登録者の皆さんへメールにて送信してご紹介します。

①ここに記入頂いた内容は、がんばりっこ仲間が登録者情報として管理します。
②登録者同士のトラブルには一切責任は持てません。
③メールアドレス変更/引っ越しされた際にはご連絡下さい。
④チラシ掲示・配布にご協力いただく方は、チラシ掲示完了後ご連絡ください。ホームページにて、掲示場所を皆さんにお伝えします。

上記事項に了承し、がんばりっこ仲間へ登録します。

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