未熟児・病児・障害児親と応援団の広場

応援団登録フォーム★医療従事者

医療従事者☆登録フォーム


*お名前/よみがな

*郵便番号(〒000-0000)

*住所(公開は〇〇県〇〇市まで)

*電話番号

*メールアドレス(携帯アドレス登録の場合、パソコンからのメール受信拒否設定をされている方は、メールを受け取ることができなくなる可能性があります。パソコンアドレスの登録もしくはパソコンメール受信設定をおススメします。)

*勤務先の名称 (ホームページURL)

*取得資格を選んで下さい(複数可)
医師看護師助産師理学療法士作業療法士言語聴覚士その他

専門診療科・これまでの経歴をご記入ください。

*応援団としてご協力頂ける内容をお聞かせ下さい。

「がんばりっこ仲間」の活動に対するメッセージ・要望・質問etc...

がんばりっこ(登録者)へのメッセージ

ホームページ内「がんばりっこ仲間応援団紹介」へお名前と勤務先の掲載は可能でしょうか?

写真掲載も可能な方は、写真データをお願いします。

FB使用されていますか?

FB使用の方はFBページURLをご記入ください(必須)

チラシ掲示・配布に協力いただけますか?

がんばりっこノートを希望しますか?(NICUもしくはがんばりっこ仲間対象児親が閲覧できる院内設置用です)

チラシ・がんばりっこノートについて“協力できます”or"希望します”と回答いただいた方は以下①②③にご記入ください。

①チラシ必要枚数

②送付先担当
者(登録者と異なる場合)

③送付先住所(登録者住所と異なる場合)

☆☆☆☆☆
※医療従事者については、登録会員へ一斉メール送信にてのご紹介は行いません。

下記ご確認・ご了承いただけましたらチェックをしてください(了承頂けないと登録完了しません。)
「がんばりっこノート」の無断複写・複製・転載を禁じます。
NICUへの設置もしくはがんばりっこ仲間対象児親の閲覧用として院内設置として下さい。
チラシ/がんばりっこノートの設置完了後、ご連絡ください。ホームページにて、皆さんにお伝えします。
ここに記入頂いた内容は、がんばりっこ仲間が専門職従事者登録者情報として管理します。
登録者とのトラブルには一切責任は持てません。問題発生なきようご協力お願いします。
登録内容に変更があった際には、ご連絡ください。

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がんばりっこ仲間では、ネットショップnextAの売上げを活動資金しております。
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